Håndtering av inntektssyklusen, ofte forkortet RCM, er en helt sentral del av det som gjør en medisinsk praksis vellykket.
Det er kritisk for enhver helseorganisasjon å ha god kontroll over pengestrømmen. RCM er verktøyet som gir deg den kontrollen og sikrer at inntektene fra medisinsk praksis flyter som de skal.
La oss se nærmere på RCM, inkludert hva det består av, fordelene, utfordringene og hva som kan forventes i fremtiden.
Hva er inntektssyklus og hva innebærer styring av den?
En inntektssyklus omfatter alle de administrative og kliniske prosessene som er nødvendige for å sikre inntekter fra pasientbehandling. Dette inkluderer typisk registrering og timebestilling, verifisering av data, koding av tjenester og innsamling av betalinger.
I tillegg til dette innebærer det også å sende inn krav til forsikringsselskaper, følge opp betalinger, vurdere bruken av tjenester og håndtere refusjoner. Dette systemet er mest brukt i helsesektoren, men kan også være relevant for logistikk- og produksjonsbedrifter.
Inntektssyklusstyring (RCM) beskriver den økonomiske prosessen helseorganisasjoner bruker for å overvåke de forskjellige fasene i pasientbehandling.
Dette gjøres ved å koble de kliniske og kommersielle sidene av helsetjenester sammen ved hjelp av administrative data, slik som pasientens navn, demografiske opplysninger, annen personlig informasjon, behandlingen som er gitt og forsikringsleverandørens navn.
Fordeler med å styre inntektssyklusen
#1. Ved å implementere RCM kan helsepersonell lettere identifisere svakheter i inntektssyklusen og avdekke tekniske problemer som kan forebygges.
#2. RCM reduserer den administrative belastningen på sykehus ved å minske antall avviste krav. Det forenkler også samhandlingen mellom pasienter og helsepersonell, noe som bidrar til en bedre opplevelse.
#3. Et avansert RCM-system bidrar til å forhindre svindel og misbruk i helsesektoren. Ved å sikre korrekt fakturering og legge til rette for riktig koding, stopper man både bevisst og utilsiktet svindel.
#4. Pasienters uærlighet kan være en årsak til helsesvindel, enten det er medisinsk identitetstyveri eller ved at pasienten gir falsk informasjon. Begge disse problemene kan unngås i forhåndsgodkjenningsfasen ved bruk av RCM.
#5. RCM gagner helsepersonell ved å øke deres samlede inntekter. Dette oppnås ved å bidra til å unngå avslag på krav, tekniske feil, svindelundersøkelser og forsinkede refusjoner.
Viktige deler av inntektssyklusstyringen
#1. En pasient starter med timebestilling. Her samler sykehus inn pasientenes demografiske og forsikringsmessige opplysninger som er nyttige senere i prosessen.
#2. Verifisering av forsikringsdekning via sikre online kanaler er neste trinn i RCM. Sykehusene bruker dette for å bekrefte om pasienten er kvalifisert for de aktuelle tjenestene.
#3. Koding er en annen kritisk del av inntektssyklusstyringen, ettersom det er nødvendig for betalinger, refusjoner til leger, benchmarking, kvalitetsvurdering og generell innsamling av medisinsk data. Sykehusene må kode pasientene riktig for å sikre vellykket inntektsgenerering.
#4. For å sikre rask og enkel refusjon, må sykehusene sende inn kravene på riktig måte. RCM-personell må sikre at kravene er feilfrie for å få betaling i tide.
#5. Noen ganger dekker ikke forsikringsplanen alle medisinske tjenester en pasient har mottatt. RCM-personell må da følge opp med forsikringsselskapet, gjøre nødvendige justeringer og rette eventuelle feil i faktureringen.
#6. Håndtering av avviste krav er en integrert del av RCM. Hvis et krav blir avvist, må RCM-personell undersøke årsaken, rette kodefeil og sende inn kravet på nytt.
Hvordan fungerer RCM-prosessen?
Inntektssyklusstyringssystemet fungerer gjennom disse trinnene:
Timebestilling
Timebestilling spiller en nøkkelrolle i enhver inntektssyklus. En smidig bestillingsprosess med e-post- og SMS-varsler vil generere inntekter for helsepersonell samtidig som de tilbyr god service.
Timebestillingen bør være fleksibel og tilpasset pasientens behov. Hvis ikke, kan det føre til mange uteblivelser og dårlige henvisninger.
Forhåndsregistrering av pasienter
Forhåndsregistrering hjelper helsepersonell og sykehus med å levere en god opplevelse for pasientene. I denne prosessen legger RCM-programvareoperatøren inn viktig informasjon som navn, adresse, betalingsmåte, forsikringsselskap og medisinsk historie.
Forhåndsregistreringen hjelper sykehuset med å vurdere pasientens betalingsevne.
Pasientregistrering
I denne fasen samles all nødvendig informasjon om pasienten. Hvis det er feil i skjemaet, ber personalet pasienten om å rette det umiddelbart. Uten å korrigere feil, kan sykehus oppleve lange forsinkelser i utbetaling fra forsikringsselskaper.
Registrering og kostnadsinnføring
I denne fasen registrerer helsepersonell hvilke tjenester de tilbyr pasientene og sender kostnadene til forsikringsselskapene. Dette trinnet, som også kalles inntektsintegritet, er viktig for inntektssyklusstyring, da det sikrer at sykehus får full betaling for tjenestene.
Styring av ressursbruk
Deretter vurderer forsikringsselskapene forespørselen fra sykehuset om medisinsk behandling. Formålet er å sjekke om forsikringen dekker de ønskede tjenestene og om den foreslåtte behandlingen er egnet.
Medisinsk koding
Et helsesenter tilbyr tusenvis av tjenester. Det er derfor vanskelig å sende inn forsikringskrav med beskrivelser. I stedet bruker medisinske fakturaeksperter alfanumeriske koder for å representere ulike prosedyrer, laboratorietester og e-resepter.
Siden koding har direkte innvirkning på godkjenning av krav, må RCM-operatører være ekstra nøye.
Verifisering av rettigheter og fordeler
Forsinkede betalinger, manglende betaling og feil i faktureringen henger sammen med verifisering av rettigheter og fordeler. På forhåndsregistreringstidspunktet bør den som er ansvarlig for inntektssyklusen sjekke forsikringspolisen. Pasienter uten gyldig forsikring bør betale kontant.
Innsending av krav
I denne fasen sender sykehusets faktureringsteam betalingskrav til forsikringsselskapet for pasienter som har forsikring. Enhver feil i kravet kan føre til lavere betaling, avslag, omfattende gransking osv.
Håndtering av avslag
Dette er fasen der forsikringsselskapene enten godkjenner eller avviser kravene. Regnskapspersonalet analyserer betalingen fra forsikringsselskapet for å sjekke om den er godkjent eller har avvik.
Hvis det er en feil, kan kravet bli sendt videre for ytterligere vurdering og godkjenning.
Oppfølging med forsikringsselskap
American Medical Association (AMA) hevder at gjennomsnittlig nøyaktighet for innsending og behandling av krav kun er 80 %. Sykehus må ansette ekstra personale for å følge opp med forsikringsselskapene for å håndtere manglende betalinger, for lav betaling og avslag.
Fakturering og innkreving fra pasienter
Når pasienten er ferdig med behandlingen, utarbeides en erklæring som viser pasientens balanse og forpliktelser. Ved utestående betalinger er det viktig med god sporing. Siden antallet helseprogrammer med høy egenandel øker, blir pasientbetalinger stadig viktigere for sykehusenes inntjening.
Registrering av innbetalinger
Sykehusets ledelse og regnskapsteam kan bare vurdere effektiviteten av sykehusets medisinske faktureringssystem når betalingene er registrert. Posteringssystemet kan være automatisert eller manuelt. Store sykehus bruker automatisk elektronisk kontantpostering for å unngå menneskelige feil.
Rapportering
Gjennom rapportering kan sykehus holde seg på rett spor og unngå kostbare feil. Organisasjoner bør ha gode rapporteringsverktøy i RCM. Disse applikasjonene, som er integrert i faktureringssystemet, kan raskt identifisere vanlige feil som påvirker inntektene over tid.
Dette legger også til rette for en effektiv inntektssyklusstyring.
Forbedre bedriftens effektivitet med RCM
Nøyaktig datainnsamling
Når et RCM-system tas i bruk, starter datainnsamlingen ved timebestilling. Den samme informasjonen kan brukes i de påfølgende fasene: registrering, fakturering og betaling.
Unngå avviste krav
Ved hjelp av RCM kan antall avviste krav reduseres. Systemet kan finne årsaken til og beløpet for avviste krav, slik at sykehusene lett kan analysere avslagsratene og mønstre for forbedring og samsvar.
Bruk av EMR-teknologi
EMR-systemer (elektronisk pasientjournal) fremmer nøyaktig databehandling og strømlinjeformer prosesser som koding og fakturering. Inntektssyklusstyring inkluderer bruk av EMR, noe som betyr at helsepersonell og sykehus kan glede seg over rask behandling av pasientdata.
Implementer ICD-11-retningslinjene
ICD-11, Verdens helseorganisasjons internasjonale klassifikasjon av sykdommer, trådte i kraft i januar 2022. RCM bidrar til å implementere dette i systemet og redusere antall feil.
Store utfordringer med RCM-prosessen
#1. For å implementere RCM-systemet på riktig måte, må de ansatte gjennomgå grundig opplæring som kan være krevende i starten.
#2. Selv om man samler pasientdata gjennom inntektshåndteringssystemet, er det ikke nyttig med mindre dataene analyseres. Det krever også en erfaren dataanalytiker.
#3. Overholdelse av HIPAA-standarder er avgjørende for sykehus som ønsker å implementere RCM. Ellers kan de bli utsatt for svindel og rettssaker.
#4. En stor del av sykehusenes inntekter kommer fra direkte pasientbetalinger, i tillegg til forsikring. Å innkreve penger fra pasienter er ofte tidkrevende. Mange sykehus innfører betalingsplaner og retningslinjer for raskere betaling.
#5. For RCM trenger sykehus en robust teknologisk infrastruktur for fakturering og andre prosesser. Det krever også integrasjon med EMR og systemer for å håndtere registrering, fakturering, betaling og rapportering samlet.
#6. Som en del av et RCM-system er det viktig å følge opp enkelte ting regelmessig. Ellers blir ikke purringer, klager og betalingsplaner behandlet raskt.
Faktorer som påvirker inntektssyklusstyring
RCM-programvare
Bruk av automatisert RCM-programvare effektiviserer hele prosessen og reduserer sjansen for feil. Helsepersonell kan bruke dedikerte RCM-systemer for å samle alle trinn, fra å lage elektroniske pasientjournaler (EPJ) til å håndtere medisinske regninger, på ett sted.
Online systemer
Med online tjenester kan sykehus forbedre fakturerings- og betalingsprosessene samtidig som de oppfyller pasientenes behov. Å bruke online RCM betyr å sjekke forsikringsdekning i sanntid, redusere risikoen for avslag og ha bedre kommunikasjon mellom pasient og leverandør.
Oppdaterte forskrifter
Helsesektorens regelverk utvikler seg kontinuerlig for å reflektere oppdaterte regjerings- og internasjonale retningslinjer. Derfor må helsepersonell være fleksible for å holde tritt med endringene. På den måten kan de gi god pasientbehandling og sikre inntekter.
Interne og eksterne faktorer
Ulike interne og eksterne faktorer påvirker inntektsinnkreving. Mens interne faktorer som pasientvolum og servicegebyrer kan kontrolleres, kan eksterne faktorer som vurdering av forsikringskrav være vanskeligere å håndtere.
Beste praksis for inntektssyklusstyring
Registrering
Personalet bør sjekke pasientens forsikring og andre fordeler i denne fasen. Det er også viktig å diskutere betalingsmåte og innhente forhåndsgodkjenning for spesifikke prosedyrer.
Innsending av krav
Nøyaktig koding gjennom RCM-programvare bør gjøres før du sender inn krav for utførte tjenester. Sjekk også for uoverensstemmelser i kodingen for å redusere sjansen for avslag.
Fakturering
Bruk RCM-programvare for å generere nøyaktige regninger og tilby elektronisk betaling til pasientene.
Håndtering av avslag
RCM-teamet må gjennomgå alle ubehandlede krav. Det bør identifiseres mønstre som kan unngås i fremtiden.
Innkreving
Personalet må overvåke utestående betalinger fra både forsikringsselskap og pasienter. For å gjøre det enklere for pasientene, bør sykehus tilby enkle betalingsalternativer og være tydelige på forventningene på forhånd.
Rapportering
Personalet må generere rapporter om KPI-er, økonomisk informasjon og annen ledelsesinformasjon for å hjelpe sykehusene med å løse inntektsproblemer og nå målene sine.
Inntektssyklusstyring: fremtiden
Ifølge en nylig e-bok-gjennomgang fra Becker’s Hospital Review, sammen med Healthcare IT og CorroHealth, vil RCM ikke lenger være en backoffice-funksjon innen 2025. I stedet vil det være en integrert del av helsetjenestene.
E-boken antyder også følgende utviklinger i RCM-prosessen eller verktøyene:
- Økt bruk av kunstig intelligens (AI)
- Flere sykehus vil gå bort fra manuelle godkjenninger og over til elektroniske godkjenninger
- Integrering av nye betalingsmetoder
- Utviklere av RCM-verktøy vil dra nytte av investeringer i AI, justerte prosesser og dyktige medarbeidere
En annen rapport fra Allied Market Research indikerer at markedsverdien for inntektssyklusstyring kan stige til 329,71 milliarder dollar innen 2030.
Konklusjon
Et inntektssyklusstyringssystem gir helsepersonell muligheten til å tilby en god tjeneste til pasientene uten å tape inntekter. Det skaper også et godt grunnlag for kommunikasjon mellom pasienter og helsepersonell.
Denne artikkelen har diskutert alt du trenger å vite om RCM, slik at du kan ta en informert beslutning før du velger et RCM-verktøy for din organisasjon. I tillegg kan det være nyttig å lære mer om CRM-løsninger for helsesektoren.